An
Roland zu Dortmund e.V.
Postfach 10 33 41
44033 Dortmund
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im Roland zu Dortmund e.V.
Den Mitglieds-Jahresbeitrag in Höhe von 30 € überweise ich innerhalb
von vier Wochen auf das Postgiro-Konto Dortmund 371 70-466, BLZ
440 100 46.
| Familienname: |
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| Vorname: |
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| Beruf: |
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| Straße: |
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| Wohnort: |
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| Interesse an | ( ) Familienkunde ( ) Heraldik ( ) Ortsgeschichte | ||
| Ich wünsche | ( ) Aufnahme ins Online-Mitgliederverzeichnis ( ) Aufnahme in die Vereinsmailingliste | ||
| Unterschrift: |
.......................................................... | Datum: |
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| Forschungsnamen | Forschungsgebiete |